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Les différents types d'hôpitaux en France

Les différents types d’hôpitaux en France
(Mise à jour Avril 2009)

Le système hospitalier français se caractérise par la coexistence d'établissements de soins à caractère public et à caractère privé. Parmi les établissements de soins privés, on distingue également ceux qui poursuivent un but lucratif - que l'on appelle généralement cliniques - et ceux dépourvus de but lucratif, qui participent le plus souvent au service public hospitalier.

Les établissements publics de santé ou hôpitaux publics (1 006 établissements en 2006⁽¹⁾)

Les hôpitaux publics sont des personnes morales de droit public. Ils assurent une mission de service public et sont soumis au contrôle de l'État (Ministère de la santé, DHOS, ARH et préfet). Rattachés aux collectivités territoriales (à une commune le plus souvent), ils jouissent d’une certaine autonomie de gestion sur le plan juridique et financier. Ils sont soumis au droit public, notamment en ce qui concerne leurs achats, qui doivent se conformer au code des marchés publics.
Les médecins intervenant dans les établissements publics sont très majoritairement salariés. Les personnels non médicaux des établissements de santé publics relèvent principalement de la fonction publique hospitalière mais peuvent aussi être des personnels non fonctionnaires (contractuels à durée déterminée ou indéterminée, intérimaires, etc).

Sont regroupés sous l'appellation "hôpital public" trois types d’établissements publics, définis par leur mission :

Les 31⁽²⁾ centres hospitaliers régionaux (CHR) dispensent les soins les plus spécialisés au niveau régional. Ainsi, ils assurent une double fonction de soins courants vis-à-vis de la population de proximité et une fonction de soins de recours vis-à-vis des autres établissements de la région. Presque tous sont des Centres Hospitaliers Régionaux Universitaires (CHRU ou CHU) et conduisent à ce titre une triple mission de soins, d’enseignement et de recherche (ex : l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP), les Hospices Civils de Lyon (HCL) ou l’Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille (AP-HM)). Les CHRU assurent 35% de l’activité des hôpitaux publics français et emploient 34% des effectifs médicaux et non-médicaux des établissements publics de santé. Ces établissements sont également acteurs de l’innovation : en 2002, les CHRU ont déposé 42 nouveaux brevets et se sont portés promoteurs de près d’un millier de protocoles, pour un engagement financier de 60,6 millions d’euros.
Les 520 centres hospitaliers (CH), catégorie intermédiaire d’établissements, ont pour mission d’offrir des services diagnostiques et d’assurer toute la gamme de soins aigüs en médecine, chirurgie et obstétrique, ainsi que les soins de suite et de longue durée.
A ces 520 centres hospitaliers, il faut ajouter 91 centres hospitaliers spécialisés en psychiatrie.
Les 364 hôpitaux locaux, implantés à distance des CH, constituent un premier niveau de prise en charge. Ils assurent les soins médicaux courants des populations vivant dans les zones géographiques de proximité, grâce à des services de médecine, de soins de suite et de réadaptation, d’hospitalisation, de soins, d’aide ou de soutien à domicile. Pour l’essentiel, ils assurent une fonction d’accueil et de soins pour les personnes âgées. A la différence des CHR et des CH, les médecins qui interviennent en médecine dans les hôpitaux locaux relèvent du régime libéral et du paiement à l’acte.

Les établissements privés à but lucratif ou cliniques privées (1 067 établissements en 2006⁽²⁾)

Les cliniques privées sont des sociétés commerciales, créées avec des capitaux privés et soumises au droit privé : les praticiens y exercent en libéral.
Les cliniques privées passent contrat avec des médecins, associés ou non, pour pouvoir fonctionner. Ces médecins ont un statut d’exercice libéral et perçoivent donc directement la rémunération correspondant aux actes médicaux qu’ils réalisent.

Pour le patient, le remboursement des soins s’effectue de deux façons, selon que l’établissement est conventionné ou pas :

dans les cliniques conventionnées : règlement direct à la clinique par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) à hauteur du tarif conventionnel.
dans les cliniques agréées (non conventionnées) : le patient paie et se fait rembourser par la CPAM à hauteur du tarif conventionnel.

Les établissements privés à but non lucratif (804 établissements en 2006⁽²⁾)

Les établissements privés à but non lucratif ont un statut d’associations loi 1901 et sont gérés le plus souvent par des mutuelles, des organismes de sécurité sociale ou des fondations. Ils ne sont pas soumis aux règles des marchés publics, même s’il leur est conseillé de s’en inspirer. L’intégralité de leurs bénéfices est réinvestie dans l’établissement. Leur mode de financement est identique à celui des hôpitaux publics et ils en partagent les valeurs et les principes, c’est-à-dire l’égal accès aux soins pour tous, l’assurance d’un accueil jour et nuit, éventuellement en urgence, ou encore la continuité des soins et l’orientation des patients ne disposant pas des conditions nécessaires à la poursuite de leur traitement vers des structures prenant en compte la précarité de leur situation.

La majorité des établissements privés à but non lucratif (565) participent, avec les hôpitaux publics, au « service public hospitalier » (PSPH) ; seuls 239 n’y participent pas et sont par conséquent considérés comme « établissement privés ».

Selon le Code de la santé publique, le Service Public Hospitalier⁽³⁾ a obligation d'assurer ou de concourir à la prévention, l’enseignement et la formation, la recherche, la qualité des soins et la sécurité sanitaire.

Parmi les établissements privés à but non lucratif qui participent au Service Public Hospitalier (565), il faut distinguer :

les 20 Centres Régionaux de Lutte Contre le Cancer (CRLCC),
les 87 établissements hospitaliers mutualistes,
les 9 Hôpitaux d’Instruction des Armées (HIA).

Source : Drees, SAE 1998-2006, données statistiques.

Sources :
(1) 29 CHR en France métropolitaine et 2 CHR dans les départements d’outre mer (DOM).
(2) Drees. Les établissements de santé. Un panorama pour l'année 2006. Édition 2008 http://www.sae-diffusion.sante.gouv.fr/Collecte_2007/usr/es2006.pdf
(3) Le Service public hospitalier (SPH) est un type particulier de service public français exerçant une mission d’intérêt général. La notion de Service public hospitalier a été introduite dans le droit français par la loi no 70-1318 du 31 décembre 1970