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Les Français et leur système de santé : Représentations sur l'état actuel du système et jugements sur certaines pistes de réformes
(Enquête GSK-IFOP basée sur les recommandations émises par les Citoyens, Septembre 2008)

Méthodologie

Ce document présente les résultats d'une étude réalisée par l'Ifop. Elle respecte fidèlement les principes scientifiques et déontologiques de l'enquête par sondage. Les enseignements qu'elle indique reflètent un état de l'opinion à l'instant de sa réalisation et non pas une prédiction.

Aucune publication totale ou partielle ne peut être faite sans l'accord exprès de l'Ifop.

Etude réalisée par l'Ifop pour :	GSK
Echantillon	Echantillon de 1014 personnes, représentatif de la population française âgée de 18 ans et plus. La représentativité de l'échantillon a été assurée par la méthode des quotas (sexe, âge, profession de la personne interrogée) après stratification par région et catégorie d'agglomération.
Mode de recueil	Les interviews ont eu lieu par questionnaire auto-administré en ligne (CAWI -Computer Assisted Web Interviewing).
Dates de terrain	Du 5 au 8 septembre 2008

1. Les représentations associées au système de santé et à son avenir

La qualité de la relation entre le médecin et le patient figure au cœur du rapport de confiance des Français à leur système de santé. La perception d’inégalités dans l’accès aux soins et d’un manque de solidarité nuisent en revanche aux représentations qu’ont les interviewés d’un système qu’ils estiment menacé, autant par les évolutions démographiques et leurs conséquences sur le déficit de la Sécurité sociale, que par les difficultés financières d’une partie des patients face aux traitements onéreux.

Une très forte majorité de Français se satisfait à la fois du rapport entretenu entre le patient et son médecin (91% pensent que le principe de la confiance mutuelle entre ces deux acteurs est respecté aujourd’hui en France, dont 25% estiment qu’il l’est « tout à fait ») et de la confidentialité des informations concernant le patient (93% considèrent qu’elle est de mise dans le système de santé, 34% qu’elle l’est « tout à fait »).

Confiance entre le médecin et le patient d’une part, respect de la confidentialité d’autre part, apparaissent donc comme les deux valeurs cardinales autour desquelles se structure l’attachement des Français à leur système de soins. Et l’on note d’emblée que la relation entre le praticien et celui qu’il soigne est au cœur de la cohésion du système français. Aucune catégorie de la population ne remet ces éléments en cause ; tout au plus observe-t-on quelques nuances selon la génération et la proximité politique (les plus âgés ainsi que les sympathisants de la droite semblent davantage persuadés que les informations transmises par le patient ne sont pas divulguées).

La solidarité du système et l’égalité entre les patients constituent en revanche des valeurs nettement moins respectées aux yeux des interviewés. En effet, une courte majorité de Français (53%) considère que tout le monde participe au financement du système de santé selon ses moyens et bénéficie de soins selon ses besoins, et à peine 43% estiment que tout le monde est soigné avec la même qualité, quel que soit son âge, son état de santé, ses ressources et sa situation socioprofessionnelle. Ainsi, si la relation individuelle entre le patient et son médecin est positivement perçue par les Français, il n’en va pas de même pour les principes censés structurer l’organisation elle-même du système de santé, principes ayant pourtant présidé, dans l’esprit du législateur, à la création de la Sécurité Sociale en 1945. Dans le détail, on note que les plus jeunes sont les plus confiants quant au respect du principe de solidarité (62% des personnes âgées de 18 à 24 ans), de même que les proches de la droite (61%, contre 49% des sympathisants de gauche). Le clivage générationnel n’est plus opérant concernant le respect du principe d’égalité, alors que le clivage politique s’accroît (55% des proches de la droite croient en son respect, contre 38% seulement à gauche).

Ces jugements majoritairement négatifs quant à l’égalité des patients dans le système de santé sont renforcés par le sentiment largement dominant que des disparités géographiques existent en ce qui concerne la prise en charge des malades. Ainsi, seuls 11% des personnes interrogées pensent que les patients ont les mêmes chances d’être bien soignés dans toutes les régions de France. La perception d’un dysfonctionnement du système dans son organisation géographique semble d’autant plus consensuelle que, de ce point de vue, le clivage politique s’estompe complètement, proches de la droite et proches de la gauche partageant le même sentiment.

Les raisons invoquées par les personnes convaincues de l’inégalité territoriale de l’accès aux soins sont d’abord liées à la disparité de la qualité des soins selon les régions (55% de citations), mais également, pour une part non négligeable des interviewés, à des différences de tarifs de la part des médecins ou de certaines structures (42%). L’argument d’une couverture insuffisante en matière d’assurance santé complémentaire porte également (33% de mentions), bien davantage que celui d’un manque d’information sur les établissements et les professionnels à fréquenter (18%) ou encore que le fait que certains médecins ou certaines structures refusent de traiter certains patients (12%).

La perception d’une disparité géographique de la qualité des soins est encore plus élevée que la moyenne chez les habitants du Nord-Ouest de la France (60%, contre 50% parmi les personnes résidant dans le Sud-Est, région plus favorisée en termes de démographie médicale) et parmi les cadres supérieurs et professions libérales (67%). Concernant les deux raisons plus sociales (les tarifs parfois trop élevés et l’insuffisante couverture santé complémentaire), elles sont, sans surprise, plus souvent avancées par les proches de la gauche (respectivement par 43% et 41% d’entre eux, contre 35% et 27% à droite).

Malgré les doutes d’une part non négligeable des Français sur le respect des principes de solidarité et d’égalité (en particulier territoriale) dans le système de santé, une très large majorité accorde sa confiance au système de soins et aux professionnels de santé pour être bien pris en charge et efficacement soigné (84% d’opinions positives). Il apparaît donc que l’opinion publique, quand bien même elle perçoit une rupture par rapport aux principes fondateurs de la Sécurité sociale, reconnaît que sur l’essentiel, c’est-à-dire la capacité du système à bien prendre en charge et à soigner efficacement les malades, ce dernier fonctionne correctement et atteint l’objectif pour lequel il a été institué. Nuançons tout de même ce constat en relevant que seuls 9% des interviewés estiment que l’on peut « tout à fait » faire confiance au système, 75% préférant déclarer qu’ils lui font « plutôt » confiance. Les résultats apparaissent sur cette dimension particulièrement homogènes dans toutes les catégories de la population.

Confiants dans la capacité du système à atteindre ses objectifs essentiels, les Français n’en ont pas moins le sentiment que des menaces pèsent sur son avenir. Au premier rang de celles-ci, cité par 54% des interviewés, figure le déficit de la Sécurité sociale. Une autre raison, davantage structurelle, et fréquemment avancée comme étant à l’origine des difficultés financières de l’assurance maladie, réside pour 51% des personnes interrogées dans le vieillissement de la population et l’augmentation du nombre de patients atteints de maladies graves ou chroniques. Dans des proportions très proches (49%), les Français évoquent le coût de certains soins ou traitements rendant leur accès difficile pour certains patients. Les difficultés liées aux professionnels de santé (qu’il s’agisse de leurs intérêts potentiellement divergents voire contradictoires, évoqués par 24% des interviewés, ou encore de leur répartition insatisfaisante sur le territoire, 23% de citations) semblent moins prégnantes. Une fois encore, les professionnels de santé n’apparaissent pas au cœur des dysfonctionnements du système.

Les menaces liées aux contraintes financières pesant sur le système sont plus fréquemment invoquées par les proches de la droite (62% citent le déficit de la Sécurité sociale et 60% le vieillissement de la population et l’augmentation du nombre de patients souffrant de maladies graves ou chroniques) alors que les sympathisants de gauche placent l’inégalité des patients devant le coût de certains soins ou traitements en première position (53%). Relevons par ailleurs que plus on progresse en âge, plus on a tendance à stigmatiser les intérêts divergents des professionnels de santé (27% de mentions pour les personnes âgées de plus de 35 ans, contre 14% pour les 18-24 ans).

Identifié comme la première des menaces pesant sur l’avenir du système de santé, le déficit de la Sécurité sociale est par ailleurs perçu comme s’aggravant pour 64% des interviewés, 27% considérant qu’il est stable et 9% seulement estimant qu’il se résorbe. Les plus âgés et les proches de la droite sont les plus nombreux à penser qu’il augmente (respectivement 69% et 67%).

2. L’information au sujet du système de santé

Le niveau d’information des Français sur le système de santé est faible, tant en ce qui concerne son organisation que ses acteurs (établissements ou professionnels de santé). Les attentes d’information concernent en premier lieu les compétences des professionnels et la qualité des prestations. La question des tarifs pratiqués suscite également des demandes d’information importantes, notamment de la part des plus jeunes. Le médecin, acteur central en matière d’orientation du patient, est perçu comme étant le plus apte à donner de l’information s’agissant des établissements et professionnels de santé à consulter.

Le niveau d’information des Français au sujet du système de santé s’avère relativement faible.

En effet, seule une courte majorité d’interviewés se déclare bien informée au sujet de l’organisation du système de soins (52%) et sur la répartition des rôles entre les différents acteurs (51%).

Le niveau d’information quant à la qualité des structures et professionnels de santé laisse également à désirer puisque 51% seulement des personnes interrogées se déclarent bien informées sur l’expérience et les compétences des médecins et seulement 46% sur la qualité et le niveau de performance des établissements hospitaliers. Le constat s’aggrave encore lorsqu’il s’agit des tarifs pratiqués par les professionnels de santé et les établissements hospitaliers que seuls 38% des Français déclarent bien connaître.

Les résultats obtenus auprès de certaines catégories de la population permettent de nuancer quelque peu ces enseignements et d’affirmer que le niveau d’information des usagers du système de santé varie à la fois selon leur âge et leur consommation médicale. Ainsi, sur deux dimensions liées à la connaissance de la qualité et des performances des établissements et des professionnels de santé, les personnes âgées de 65 ans et plus s’avèrent les mieux informées : 56% déclarent ainsi être bien informées s’agissant de l’expérience et des compétences des médecins (contre 45% pour les 18 à 24 ans) et 50% estiment bien connaître la qualité et le niveau de performance des établissements hospitaliers (40% seulement chez les 18-24 ans). Par ailleurs, sur toutes les dimensions testées, le niveau d’information des personnes suivant un traitement pour une maladie grave ou chronique et des interviewés ayant eu un antécédent récent d’hospitalisation s’avère plus élevé que la moyenne.

S’agissant des souhaits d’information, il apparaît que les Français sont logiquement moins tentés d’en savoir plus sur les sujets qu’ils déclarent le mieux connaître : 18% seulement souhaitent ainsi davantage d’information sur l’organisation du système de soins (élément dont on a vu qu’il recueillait le niveau d’information le plus élevé, quoiqu’à peine majoritaire à 52%) et 20% seulement désirent mieux connaître la répartition des rôles dans le système de soins entre les différents acteurs. Les Français s’intéressent bien davantage aux pratiques et à la qualité des établissements et surtout des professionnels de santé : ainsi 62% des Français souhaitent plus d’information sur l’expérience et les compétences des médecins, et 57% veulent en savoir plus sur la qualité et le niveau de performance des établissements hospitaliers ; les tarifs proposés par les professionnels et les établissements hospitaliers sont également des sujets d’intérêt, puisque 44% des interviewés appellent de leurs vœux une meilleure information à ce sujet.

Relevons concernant ces attentes un fort clivage générationnel : les personnes les plus âgées se montrent les plus attentives à l’expérience et aux compétences des médecins (76% des plus de 65 ans contre 47% des 18-24 ans évoquent cette dimension) alors que les plus jeunes montrent un intérêt plus fort pour les tarifs pratiqués par les professionnels et établissements (53% des moins de 35 ans citent cet aspect, contre 40% de leurs aînés). Si le pragmatisme semble donc orienter les souhaits d’information des patients les plus jeunes, leurs aînés se montrent beaucoup plus préoccupés par la qualité des prestations que par leur coût.

Les attentes d’information s’agissant des médecins se concentrent principalement sur leur expérience et leurs compétences. Une analyse fouillée des informations jugées nécessaires lors d’une consultation amène à la fois à conforter ce premier constat et à revaloriser l’importance qu’accordent les patients à certains éléments plus pratiques.

En effet, il apparaît que l’expérience et les spécialisations du professionnel que l’on consulte figurent au premier rang des éléments dont on s’enquiert : elles sont considérées comme importantes aux yeux de 96% des interviewés (une majorité, 54%, déclarant même que l’information à ce sujet est « très importante ») ; mais les exigences d’information quant aux tarifs pratiqués s’avèrent très fortes également : 94% des personnes interrogées déclarent qu’il est important de les connaître (47% « très important »). La formation initiale ou continue des médecins constitue également une donnée loin d’être négligée par les patients : ainsi, 89% estiment que la connaissance de la qualité et de la quantité de formation médicale continue suivie est importante, 79% portant un jugement identique sur les diplômes. En revanche, les publications scientifiques des médecins consultés apparaissent moins prioritaires à la bonne information des patients (seuls 47% estiment que c’est un élément important à porter à leur connaissance). A nouveau, on relève que les personnes les plus âgées (de même que celles ayant la plus forte consommation médicale) privilégient l’information sur l’expérience du médecin, alors que les plus jeunes valorisent davantage que leurs aînés la connaissance des tarifs pratiqués.

Si l’on s’intéresse aux sources d’information sur les établissements et professionnels de santé à fréquenter, on constate que les Français ont recours aux contacts les plus rapprochés, les plus personnels, loin devant les émetteurs plus institutionnels ou médiatiques. Ainsi, 80% mentionnent les discussions avec leur médecin (près d’une personne sur deux, 47% exactement, évoque le médecin en premier lieu) comme source privilégiée d’information à ce sujet, et 62% citent les discussions avec leurs proches. Preuve de l’intérêt porté à l’information de proximité, ces résultats confortent également le rôle pivot dévolu par les Français au médecin qui apparaît ainsi comme le véritable pilier du système de soins (nous avons déjà évoqué plusieurs éléments traduisant la place essentielle des médecins dans les représentations des interviewés : la confiance entre le praticien et le patient figurant au cœur des valeurs du système, et la connaissance des compétences des professionnels se situant au premier rang des informations que l’on juge nécessaires). Relevons que le pharmacien, autre interlocuteur de proximité, n’est pas non plus négligé comme source d’information, dans la mesure où il arrive en 4^ème position des citations derrière Internet avec 27% des personnes interrogées déclarant y avoir recours. Le professionnel de santé apparaît d’une manière générale encore davantage utilisé comme source d’information par les patients les plus âgés : 82% des 35 ans et plus s’informent en premier lieu auprès de leur médecin (contre 75% des moins de 35 ans), et 28% font de même avec leur pharmacien (contre 22% chez les plus jeunes).

Les médias « grand public » font l’objet d’une consommation mesurée mais non marginale lorsqu’il s’agit de rechercher des informations sur les professionnels et établissements de santé : 26% des interviewés se réfèrent ainsi aux classements des hôpitaux et maternités dans les magazines, 20% suivent les émissions sur la santé à la télévision ou à la radio et 16% lisent des articles sur la santé dans les mêmes revues. Il s’avère que les personnes âgées se montrent davantage enclines à la recherche d’information sur ces supports que le reste de la population (26% des plus de 65 ans utilisent ainsi les médias audiovisuels et radiophoniques pour s’informer). Quant à la presse spécialisée, elle n’est utilisée que par 8% des interviewés.

Internet tient une place non négligeable dans les moyens d’information utilisés par les Français concernant les professionnels et établissements de santé. En effet, 32% déclarent rechercher des informations sur Internet en général, 22% sur des sites spécialisés sur la santé, et 8% en fréquentant des blogs ou forums consacrés aux problématiques de santé. Au total, ce sont 51% des personnes interrogées qui déclarent avoir recours à l’une de ces modalités électroniques de recherche d’information. Sans surprise, on observe un clivage générationnel fort sur l’utilisation de la Toile comme source d’information : 42% des 18-24 ans ont ainsi recours à Internet en général, contre 22% seulement des 65 ans et plus.

Les utilisateurs d’Internet ont une perception plutôt positive des informations qu’ils y trouvent. En effet, la quasi unanimité d’entre eux considère qu’elles sont utiles (91%) et une proportion importante estime qu’elles sont compréhensibles (79%) et fiables (59%). Toutefois, 70% reconnaissent qu’elles ne sont pas assez contrôlées et 48% qu’elles restent difficiles à trouver. Relevons que la fiabilité des informations trouvées sur Internet est reconnue par 64% des jeunes de 18 à 24 ans contre seulement 55% des 65 ans et plus. En revanche, les diplômés du supérieur s’avèrent moins nombreux que la moyenne à reconnaître la fiabilité des informations (51% contre 59% en moyenne).

Traduction du rôle pivot du médecin dans la transmission de l’information en matière de santé, ce sont les organisations des professions de santé que les interviewés estiment les plus légitimes à fournir des informations s’agissant de l’orientation dans le système de soins (48% des interviewés les citent). Le rôle de l’Assurance maladie (qui arrive en 2^èmeposition) est par ailleurs clairement valorisé dans ce domaine par les Français puisque 46% considèrent qu’elle est la plus apte à le faire, les mutuelles se situant en retrait (en 4^ème position derrière les associations de patients) avec 31% de citations. Les associations de patients (35% des mentions) apparaissent nettement plus légitimes que les acteurs institutionnels : le ministère de la Santé n’est cité que par 26% des interviewés (5^ème position), et les collectivités locales par 15% seulement d’entre eux. Relevons que les personnes ayant subi récemment une hospitalisation sont 35% à déclarer que les mutuelles sont les plus aptes à orienter le patient.

3. Les représentations associées aux personnels de santé et à leur organisation

Les médecins bénéficient d’une confiance très forte de la part des patients qui leur attribuent des qualités certaines tant en ce qui concerne la relation médecin-patient que la nature des conseils prodigués. Les interviewés soulignent toutefois le manque de temps des médecins pour exercer leurs tâches, et surtout la faiblesse de leur nombre, défaut d’autant plus souligné qu’il s’accompagne, selon les personnes interrogées, d’une mauvaise répartition des médecins sur le territoire.

A l’instar de ce que l’on observait quant à la relation de confiance mutuelle qu’il entretient avec le patient et quant à son rôle d’information et d’orientation dans le système de soins, le médecin apparaît comme un acteur du système de santé particulièrement reconnu et respecté par les Français.

Ainsi, 95% des interviewés déclarent avoir confiance en leur médecin. 44% disent même avoir « tout à fait » confiance, ce qui traduit la fermeté de ce jugement. Dans le détail des résultats, on note que la solidité de la confiance dans son médecin est indexée sur l’âge (alors que « seulement » 39% des 18-24 ans ont « tout à fait » confiance dans leur médecin, ce taux monte à 47% parmi les 65 ans et plus). Ce sont par ailleurs les catégories populaires qui accordent le plus fort crédit à leur médecin (48% de « tout à fait » parmi les ouvriers contre 38% chez les professions libérales et cadres supérieurs). Les personnes ayant plus fréquemment que d’autres affaire aux professionnels de santé sont encore plus nombreuses que la moyenne à avoir une pleine confiance dans leur médecin (47% parmi celles ayant été hospitalisées récemment, et 51% parmi celles qui suivent un traitement pour une maladie grave ou chronique).

Cette confiance du patient envers son médecin est réciproque dans la mesure où 98% des interviewés considèrent que leur médecin a confiance en eux pour suivre ses conseils et prescriptions, 45% en étant « tout à fait » persuadés. Les clivages précédemment énoncés s’avèrent encore opérants sur cette dimension à l’exception de la différence entre les catégories populaires et le reste de la population.

La confiance qu’ont les Français dans leur médecin se double d’une image très favorable. En effet, les médecins sont jugés positivement, qu’il s’agisse de leur capacité à entretenir une relation personnelle et franche avec leurs patients, ou encore de leur aptitude à prodiguer de bons conseils en matière de santé.

Ainsi, s’agissant de la proximité et de la qualité du dialogue entre le médecin et son patient, 90% des interviewés estiment que leur médecin les écoute suffisamment et tient compte de leurs remarques lors des consultations (dont 39% « tout à fait »), 86% qu’il est totalement transparent avec ses patients (30% « tout à fait ») et 84% considèrent qu’il connaît bien leurs antécédents médicaux (37% « tout à fait »). Dans le détail, on note que sur ces trois dimensions, les personnes âgées, de même que celles qui suivent un traitement pour une maladie grave ou chronique, portent des jugements encore plus positifs que la moyenne. Corollaire de cette perception favorable de la relation entre le patient et son médecin, seule une minorité des interviewés (47%) considère que le médecin manque de temps pour écouter et accompagner ses patients. Par ailleurs, seuls 43% des personnes interrogées estiment que leur médecin décide trop souvent à leur place, ce taux montant toutefois à 51% parmi les personnes âgées de 65 ans et plus et à 46% parmi celles qui suivent un traitement pour maladie grave ou chronique.

S’agissant des pratiques médicales, il apparaît que le rôle du médecin est également satisfaisant, dans la mesure où 79% des interviewés estiment qu’il les incite à faire suffisamment de prévention (taux qui monte à 85% parmi les ouvriers, mais qui chute à 75% parmi les diplômés du supérieur). On relève toutefois que 71% des interviewés estiment que leur médecin exerce parfois des tâches qui ne relèvent pas vraiment de son rôle (comme les rappels de vaccination par exemple).

Si les Français ont une excellente image de leur médecin, ils ne portent pas un jugement très favorable sur les relations qu’entretiennent les professionnels de santé entre eux.

Ainsi, une majorité (69%) estime que les praticiens défendent parfois des intérêts ou positions contradictoires. Et seuls 56%, soit une courte majorité, considèrent qu’ils s’échangent facilement les informations concernant le suivi des patients (11% seulement répondent « oui, tout à fait ») et 44% défendent l’idée contraire. Ceci mène logiquement à un jugement mitigé s’agissant de leur capacité à travailler en étroite concertation : 53% pensent que c’est le cas, (seuls 9% jugent que c’est « totalement le cas »), contre 47% qui estiment que la concertation n’est pas au rendez-vous.

En ce qui concerne les professionnels de santé libéraux plus précisément, les résultats s’avèrent très proches et s’inscrivent dans une logique identique : 68% des interviewés ont le sentiment que des intérêt contradictoires sont parfois défendus, 53% considèrent que les informations sont échangées facilement et seulement 51% qu’ils travaillent en étroite concertation.

Sur l’ensemble de ces dimensions, les personnes âgées et celles ayant une forte consommation médicale (récente hospitalisation ou suivi d’un traitement pour maladie grave ou chronique) émettent des jugements plus positifs : elles sont ainsi moins nombreuses à souligner la défense d’intérêts ou positions contradictoires et en revanche plus promptes à reconnaître l’échange d’information et un travail en étroite concertation, qu’il s’agisse des professionnels de santé dans leur ensemble ou des professionnels libéraux. Relevons par ailleurs que les habitants de l’agglomération parisienne se montrent particulièrement insatisfaits de la concertation entre les différents professionnels de santé qu’ils consultent (seulement 45% la soulignent).

Signe de leur attachement à la figure du médecin et de l’importance du rôle qu’ils lui confèrent, les Français sont une infime minorité à considérer que le pays compte trop de médecins généralistes (4% seulement défendent cette thèse) ou spécialistes (6%). Une majorité soutient au contraire l’idée qu’ils sont trop peu nombreux (54% s’agissant des médecins généralistes et même 62% pour les spécialistes)¹. Enfin, le reste de la population estime que les choses sont satisfaisantes en l’état (32% considèrent qu’il y a un nombre suffisant de médecins spécialistes, et 42% que le pays compte assez de médecins généralistes). Il est assez frappant de constater que ce sont les plus faibles consommateurs de médecine qui s’avèrent les plus nombreux à réclamer davantage de médecins spécialistes (le taux passant de 48% chez les 65 ans et plus à 68% chez les moins de 35 ans), alors que le phénomène inverse se produit concernant les médecins généralistes : les plus jeunes ne sont que 43% à en réclamer davantage, contre 60% parmi les plus âgés.

Concernant enfin la répartition des médecins sur le territoire national, on relève une forte insatisfaction des personnes interrogées : 32% seulement considèrent ainsi que les généralistes sont bien répartis géographiquement (68% sont d’un avis contraire), le taux chutant à 20% en ce qui concerne la répartition des médecins spécialistes (80% pensent qu’ils sont mal répartis). Ce sont, sans surprise, les habitants de la région Sud-Est (la mieux dotée en France en matière de démographie médicale) qui s’avèrent les plus satisfaits (36% concernant les généralistes et 26% au sujet des spécialistes). A l’inverse, c’est en région parisienne que la répartition des médecins est la plus mal considérée.

4. Le jugement relatif à certaines réformes possibles du système de santé

Largement favorables à une délégation encadrée des tâches médicales et à une refonte des principes d’installation des médecins, quitte à les soutenir davantage financièrement lorsqu’ils choisissent des régions sous-médicalisées, les Français se montrent nettement plus prudents s’agissant de la réforme de leur rémunération. Soucieux de renforcer la coordination des différents professionnels de santé, les interviewés s’avèrent également très favorables à la mise en place du DMP, à condition qu’il soit facultatif et librement utilisable par le patient. Quant à la réorganisation du système hospitalier, elle passe pour les Français par le recentrage des services d’urgence sur leurs missions fondamentales, mais certainement pas par la fermeture des services lourds dans les petits hôpitaux de proximité.

Plusieurs réformes visant une meilleure organisation du travail des professionnels de santé ont été soumises aux Français.

S’agissant en premier lieu des pratiques médicales stricto sensu, les Français ayant majoritairement le sentiment que les médecins sont parfois amenés à faire des tâches qui ne relèvent pas vraiment de leur rôle et qu’il leur arrive de manquer de temps pour les écouter, il n’est pas étonnant qu’une forte proportion d’entre eux adhèrent à une délégation encadrée de certaines tâches médicales. Ainsi, 73% des interviewés considèrent que la délégation de tâches (comme la prise de tension, les rappels de vaccination, etc.) serait une bonne chose parce qu’elle permettrait aux médecins de disposer de plus de temps pour mieux accompagner et soigner leurs patients. 27% à l’inverse estiment que ce serait une mauvaise chose dans la mesure où il serait risqué de confier à d’autres personnes que les médecins certaines tâches médicales. Peu de clivages émergent sur cette question. Relevons toutefois que plus le niveau de diplôme des personnes interrogées progresse, plus elles ont tendance à soutenir cette évolution des pratiques médicales.

En ce qui concerne la question de la démographie médicale, les personnes interrogées font preuve d’idées assez audacieuses, parfois en rupture avec certains principes au cœur de l’exercice libéral de la médecine ardemment défendus par les médecins. En effet, une large majorité adhère au principe d’une nécessaire limitation de la liberté d’installation des médecins dans les zones où ils sont suffisamment nombreux (74%)² et d’une manière encore plus radicale se déclare favorable à la mise en place d’une carte médicale obligatoire pour les médecins destinée à assurer une répartition harmonieuse des professionnels sur le territoire national (84% d’adhésion). Afin d’aider les pouvoirs publics à

adapter le principe de liberté d’installation en ce sens, une nette majorité de Français (80%) soutient la mise en place d’incitations financières pour les médecins qui accepteraient de s’installer dans les zones sous-médicalisées³.

Dans le détail des résultats, on note que les professions libérales et cadres supérieurs n’apparaissent que légèrement en retrait par rapport aux scores moyens enregistrés (ils sont ainsi 71% à défendre une limitation de la liberté d’installation contre 74% en moyenne, et 80% à soutenir la création d’une carte médicale obligatoire, un taux conforme à la moyenne observée). Les plus forts soutiens à ces réformes proviennent des personnes âgées, des habitants des communes rurales, et sans surprise, des habitants du Nord-Ouest de la France, qui figurent parmi les moins satisfaits de la répartition actuelle des médecins sur le territoire français.

D’autres pistes de réforme destinées à améliorer l’efficacité de l’organisation du système de soins ont été soumises au jugement des personnes interrogées. S’agissant en premier lieu de la possibilité de rémunérer les médecins qui le souhaitent pour partie en fonction de leurs performances (mesurées par exemple selon l’atteinte ou non d’objectifs fixés en matière de prévention ou de suivi des personnes atteintes de maladies chroniques), les réponses des interviewés sont contrastées. Une majorité (60%), certainement soucieuse de préserver le principe d’une séparation entre les conditions de la rémunération et l’évaluation des pratiques médicales, refuse ce principe. Mais 40%, soit une part non négligeable des personnes interrogées, se déclare prête à tester ce dispositif. Ce sont les personnes âgées de 25 à 49 ans qui se montrent les plus réticentes (entre 36% et 37% seulement d’adhésion) alors que celles ayant une forte consommation médicale se montrent plus favorables (46% chez les 65 ans et plus et même 47% chez les personnes ayant été récemment hospitalisées). Un clivage politique apparaît sur cette question, les proches de la gauche se montrant plus réfractaires à cette modulation de la rémunération selon les performances (35% seulement d’adhésion contre 49% parmi les sympathisants de droite).

Autre action destinée à améliorer l’efficacité du système de soins (dans la mesure où elle permettrait d’améliorer la coordination entre les différents professionnels de santé et également l’orientation du patient dans le système de soins), la mise en place du dossier médical personnalisé (DMP) recueille l’assentiment de la quasi unanimité des interviewés. 92% appellent en effet de leurs vœux l’instauration effective de cette instrument (50% se déclarent même « tout à fait » favorables). Une fois encore, les personnes âgées se situent en pointe sur cette évolution (61% des 65 ans et plus se disent « tout à fait » favorables au DMP). La mesure est par ailleurs plus intensément soutenue à droite (69% de « tout à fait » favorables contre 42% à gauche).

Cette adhésion massive se justifie par deux avantages majeurs attribués par les Français au DMP : 92% estiment en effet qu’il permettra une meilleure coordination des interventions des professionnels de santé dans le suivi des patients, et 77% considèrent qu’il amènera à une pratique plus fréquente et approfondie de la prévention. Sur ce dernier point, la catégorie d’âge des 35-49 ans (la plus concernée par les effets potentiels de la prévention primaire) se montre la plus enthousiaste (81% envisagent des bénéfices en matière de prévention du fait du DMP). Un autre avantage, moins intensément ressenti toutefois, est perçu par une majorité d’interviewés : 54% pensent que le DMP permettra d’accroître l’égalité entre les patients dans l’accès aux soins, ce taux s’avérant nettement plus faible chez

les plus jeunes (32% parmi les 18-24 ans) mais beaucoup plus élevé chez les plus âgés (59% parmi les 35 ans et plus) et les personnes suivant un traitement du fait d’une maladie grave ou chronique (60%). L’opinion est enfin complètement partagée s’agissant des risques pesant sur la confidentialité des informations contenues dans le DMP : 51% estiment qu’ils sont avérés, 49% pensant le contraire ; 60% des moins de 35 ans craignent pour la confidentialité des informations, contre 45% seulement chez les 35 ans et plus.

Relevons que sur l’ensemble des dimensions testées, les avantages du DMP sont nettement davantage soulignés par les sympathisants de droite que par les proches de la gauche, ce qui pourrait traduire un début de politisation d’un dossier que l’opinion associe à l’équipe gouvernementale qui l’a initié.

Malgré leur adhésion massive à la mise en place du DMP, et certainement du fait des risques concernant la confidentialité des données qu’il pourrait contenir, l’opinion considère qu’il faut mettre en place des garde-fous permettant de garantir à la fois la liberté du patient et son accès aux informations transmises. Ainsi, une nette majorité se prononce en faveur d’un DMP facultatif : 66% estiment en effet que la possibilité doit être donnée à chaque patient d’avoir un DMP, sans que celui-ci soit obligatoire (ce taux culmine à 75% parmi les 18-24 ans, dont on a vu qu’ils étaient la catégorie de la population la plus prudente sur le DMP, et à 69% parmi les proches de la gauche, contre 54% seulement parmi les sympathisants de droite). En ce qui concerne l’utilisation du DMP, une part très importante des personnes interrogées considèrent que cet instrument doit faire l’objet d’un usage conjoint par les professionnels de santé et les patients : 77% optent pour cette solution, alors que 17% préfèrent un usage unique par le patient et 6%, soit une part tout à fait marginale des interviewés, par les seuls professionnels de santé. Cette solution intermédiaire paraît certainement aux yeux des Français comme celle la plus à même de garantir le contrôle du patient sur le contenu des informations inscrites dans le DMP, tout en permettant aux professionnels de santé d’en tirer tous les bénéfices quant à une meilleure prise en charge du patient.

Dernière piste de réforme du système de santé, la réorganisation de l’hôpital est appréhendée de manière équivoque par les personnes interrogées.

Relevons en préambule que la qualité de l’établissement constitue le premier critère avancé par les Français lorsqu’il s’agit de choisir un hôpital. En effet, 75% citent la réputation de l’hôpital et des médecins qui y exercent comme élément dont ils tiennent le plus compte. Suivent de près (68% de mentions) les recommandations de leur médecin. La proximité géographique de l’établissement (39% de citations) et le coût à prendre en charge personnellement (17%) apparaissent comme des critères beaucoup moins décisifs dans la décision du patient, certainement du fait que le maillage hospitalier du territoire français est excellent et que le taux de prise en charge par l’Assurance maladie et les mutuelles garantit aujourd’hui pour la plupart des patients un faible coût résiduel, quel que soit l’hôpital fréquenté.

Relevons pour nuancer quelque peu cette analyse que les plus jeunes (ceux dont les revenus sont souvent les moins assurés), de même que les catégories populaires, sont un peu plus nombreux que la moyenne à tenir compte du coût de la prestation (23% chez les moins de 35 ans et 22% chez les ouvriers). Quant à la proximité géographique de l’établissement, c’est un critère qu’on cite de moins en moins à mesure que l’on progresse en âge (de 50% chez les moins de 35 ans à 27% seulement chez les 65 ans et plus) ; notons enfin que les personnes ayant récemment subi une hospitalisation y sont parmi les moins sensibles (36%).

S’agissant de deux axes de réformes fréquemment envisagés dans le débat public, et régulièrement avancés comme deux moyens de mieux contrôler l’offre de soins hospitalière, les Français se positionnent d’une manière ambivalente. En effet, une part très majoritaire de l’opinion (71%) se montre réfractaire au transfert des services lourds des petits hôpitaux locaux vers des centres départementaux ou régionaux dans l’objectif de garantir la meilleure qualité des soins. Même si on a observé que la proximité géographique n’est pas un critère de choix déterminant pour les Français, elle demeure néanmoins à leurs yeux un principe central de l’organisation hospitalière en France qu’ ils ne souhaitent pas voir remis en cause (pour expliquer ce paradoxe, rappelons que c’est probablement parce que le maillage territorial hospitalier est actuellement excellent que les Français ne considèrent pas la proximité comme un critère de choix principal ; si la répartition géographique se déséquilibrait, ce critère gagnerait vraisemblablement en importance). Un très fort clivage générationnel s’exprime sur cette question, dans la mesure où les plus jeunes se montrent nettement moins prompts que leurs aînés à envisager le transfert des services lourds des petits hôpitaux locaux vers des centres départementaux ou régionaux : 15% seulement des 18-24 ans soutiennent cette idée, contre 49% des 65 ans et plus. D’un point de vue politique, la mesure s’avère nettement plus acceptée par les sympathisants de droite (45%) que par les sympathisants de gauche (24%), ce qui traduit, à l’instar du DMP, une certaine politisation de ce dossier et peut-être également l’expression de craintes de la part d’une partie de la population très réservée face aux réorganisations territoriales que la France a connues récemment en ce qui concerne les garnisons militaires ou encore les tribunaux.

Si les Français se montrent très prudents quant à cette modalité de réorganisation des services lourds des hôpitaux, l’adhésion est beaucoup plus forte concernant la réorganisation des services d’urgence dans le sens de leur recentrage vers les interventions vraiment urgentes : 74% soutiennent cette idée, 26% préférant que les services d’urgence continuent d’assumer tous les types d’intervention, y compris les interventions mineures. Cette idée, en plus d’être majoritairement partagée, suscite des clivages moins forts entre générations et appartenance politique. Relevons toutefois l’enthousiasme plus franc des sympathisants de droite (78% d’adhésion contre 69% pour les sympathisants de gauche) et celui des personnes les plus âgées (81% des 65 ans et plus contre 72% des 18-24 ans).

Sources :
1 Des statistiques publiées le jeudi 18 septembre 2008 par le Conseil national de l'Ordre des Médecins peuvent expliquer pour une part le ressenti des Français dans la mesure où elles indiquent que malgré une augmentation du nombre total de praticiens en 2007, le nombre de médecins par habitant recule.

² Une enquête menée par l’Ifop pour le Quotidien du Médecin en septembre 2007 révélait que 57% des médecins libéraux étaient opposés à cette mesure.

³ Les mêmes statistiques du Conseil national de l’Ordre des Médecins traduisent les difficultés à assurer une meilleure répartition des médecins dans le cadre des dispositifs d’incitations actuellement en place.