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131,7 millions d'euros économisés en 2008 par la CNAMTS grâce à un meilleur contrôle des fraudes et abus
(18 mars 2009)

La CNAMTS estime avoir détecté et stoppé environ 160 millions d'euros de fraudes, fautes et abus en 2008, lui permettant ainsi de réaliser des économies de l'ordre de 132 millions d'euros. Elle dépasse ainsi son objectif de 110 millions d'euros fixé pour l'année écoulée.
Précédemment en 2007, la CNAMTS avait réalisé 116,2 millions d'économies sur les fraudes et abus détectés.

Depuis le lancement en 2005 du nouveau programme national de lutte contre les fraudes sous la houlette de Pierre Fender, directeur du contrôle contentieux et de la lutte contre les fraudes, la CNAMTS aurait réalisé quelques 358,2 millions euros d’économies sur la période 2005-2008. Les actions de détections des fraudes ont ainsi pu bénéficier d'une meilleure structuration de l'organisation des caisses et de leurs méthodes, avec un repérage s'appuyant sur l'attention du personnel des caisses, des signalements ou témoignages ainsi que la mise en place de traitements informatiques ciblés des bases de données de l'assurance maladie. Quant aux sanctions, désormais plus lourdes, elles interviennent après le dépôt systématique de plaintes ordinales, pénales ou administratives. Plus de 200 condamnations pénales ont ainsi été décidées en 2008 et près de 300 interdictions d’exercer ont été prononcées à l’encontre des professionnels de santé.

• 32,6 millions d'euros au titre du contrôle de la tarification à l'activité (T2A) au sein d'établissements de médecine, chirurgie et obstétrique (46,7 millions en 2006)
• 13,3 millions d'euros au titre de la mise sous entente préalable des prescripteurs excessifs d'indemnités journalières (IJ) (11,3 millions en 2006)
• 10,8 millions d'euros pour le contrôle de la chirurgie esthétique (10,9 millions en 2006)
• 3,9 millions d'euros au titre du contrôle des gros consommateurs de médicaments et de traitements de substitutifs aux opiacés (9,7 millions en 2006)
• 1,3 million d'euros grâce au contrôle de l'utilisation de l'ordonnancier bizone pour les affections de longue durée (ALD) par les prescripteurs excessifs (7,5 millions en 2006)
• 4,5 millions d'euros d'économies au titre du contrôle des transports sanitaires amorcé en 2008
• 60,7 millions d'euros au titre d'actions engagées localement par les caisses primaires (24 millions en 2006)
• 4,6 millions d'euros au titre de fraudes et abus divers (6,6 millions en 2006)

L’objectif pour 2009 est de dépasser 150 millions d'euros d’économies, soit 14% de plus qu’en 2008. Cette année, le programme antifraude devrait ainsi couvrir tous les champs de l'assurance maladie, puisque la CNAMTS étendra son contrôle à l’hospitalisation à domicile (HAD), aux pensions d'invalidité, à la fraude aux médicaments dans les pharmacies d'officine et aux actes effectués à la demande des sociétés d'assurance.

Pour Pierre Fender, la France se situe désormais à des niveaux de détection des fraudes et abus comparables à ceux de ses voisins européens les plus engagés dans ce domaine, comme la Grande-Bretagne et des Pays-Bas.

Selon lui, ces résultats encourageants reflètent les modifications de comportements chez les professionnels et les usagers, sensibles à l'effet dissuasif de ces contrôles, notamment en matière de respect de l'ordonnancier bizone, de forte consommation et surtout en matière de mise sous entente préalable pour la prescription d'indemnités journalières : en 2007, on chiffre à 1,3 milliards d’euros l’économie « indirecte » réalisée sur les arrêts de travail.

Plus d’informations sur :
Assurance maladie : le bilan 2008 de la lutte contre la fraude :
http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/DP_Bilan_Fraudes_2008_vdef.pdf

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